Sepsis

DEFINISI

Sepsis adalah sindrom klinik oleh karena reaksi yang berlebihan dari respon imun tubuh yang distimulasi mikroba/bakteri baik dari dalam dan luar tubuh.

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) adalah pasien yang memiliki 2 atau lebih kriteria sebagai berikut:

1.      Suhu > 38°C atau < 36°C

2.      Denyut jantung > 90 denyut/menit

3.      Respirasi >20/menit atau Pa CO₂ < 32 mmHg

4.      Hitung leukosit > 12.000/mm³ atau > 10% sel imatur (band)

Sepsis adalah SIRS ditambah tempat infeksi yang diketahui.

DERAJAT SEPSIS

1.      SIRS ditandai dengan > 2 gejala:

-         Hipertermia/hipotermia (>38,3°C / <35,6°C)

-         Takipneu (resp > 20/mnt)

-         Takikardia (pulse > 100/mnt)

-          Leukositosis > 12000/mm atau Leukopenia < 4000/mm

-          Sel imatur > 10%

2.     SEPSIS à Infeksi disertai SIRS

3.     SEPSIS BERAT à Sepsis yg disertai MODS/MOF (Multi Organ Dysfunction Syndrome/Multi Organ Failure), hipotensi, oligouri bahkan anuri.

4.     Sepsis dengan hipotensi à Sepsis dengan hipotensi

5.     Syok Septik à Hipotensi yang diinduksi sepsis dan menetap kendati telah mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi jaringan.

Procalcitonin (PCT) dan C-reactive protein (CRP) à Langkah awal dalam diagnosis sepsis.

Gambar 1. Faktor predisposisi, infeksi, respons klinis, dan disfungsi organ pada sepsis (PIRO)

ETIOLOGI

-        Penyebab dari sepsis yang terbesar adalah bakteri Gram (-) dengan prosentase 60% sampai 70% kasus. Bakteri Gram positif jarang menyebabkan sepsis.

-        Jamur oportunistik, virus (Dengue dan Herpes) atau protozoa (Falciparum malariae) dilaporkan dapat menyebabkan sepsis, walaupun jarang.

PATOGENESIS

Kondisi sepsis memiliki angka mortalitas sangat tinggi karena dapat menimbulkan MODS dan MOF yang terjadi akibat kematian sel-sel beberapa organ secara difus. Mekanisme kematian sel tersebut dapat berupa:

1.     Nekrosis seluler (jejas iskemik): Infeksi dapat memicu pelepasan mediator inflamasi seperti vasoactive intestinal peptide, bradykinin, trombosit activating factor, prostanoids, sitokin, leukotrin, histamin, dan NO à Menyebabkan vasodilatasi, disfungsi endotel, sumbatan mikrovaskular, efek vasokonstriksi.

2.     Proses apoptosis: Sejumlah mediator inflamasi (NO), perfusi yang rendah, stres oksidatif, toksin LPS, dan glukokortikoid yang dilepaskan dapat memicu proses apoptosis selular.

3.     Kerusakan jaringan akibat mediator leukosit: Migrasi dan pelepasan enzim-enzim degradatif oleh leukosit dapat merusak struktur jaringan normal à Menganggu fungsi organ bersangkutan. Di samping itu, terjadi juga pelepasan reactive oxygen species yang merusak DNA dan membran sel secara langsung.

4.     Hipoksia sitopatik: Gangguan utilisasi oksigen seluler. Pada sepsis, disebabkan oleh aktivasi PARP (poly-ADP-ribosylpolymerase-1) yang meningkatkan konsumsi NAD⁺ intraselular dan mitokondria. NAD⁺ berkurang jumlahnya sehingga terjadi gangguan respirasi selular hingga kematian sel.

GEJALA KLINIK

-       Tanda-tanda sepsis non spesifik à Demam, menggigil, dan gejala konstitutif seperti lelah, malaise, gelisah atau kebingungan.

-       Gejala sepsis menjadi lebih berat pada penderita usia lanjut, penderita diabetes, kanker, gagal organ utama, dan pasien dengan granulositopenia à Sering diikuti gejala MODS sampai dengan terjadinya syok sepsis.

-       Tanda-tanda MODS dengan terjadinya komplikasi:

o   Sindroma distress pernapasan pada dewasa

o   Koagulasi intravascular

o   Gagal ginjal akut

o   Perdarahan usus

o   Gagal hati

o   Disfungsi sistem saraf pusat

o   Gagal jantung

o   Kematian

DIAGNOSIS

Riwayat

-       Rincian yang harus diketahui: Paparan pada hewan, perjalanan, gigitan tungau, bahaya di tempat kerja, penggunaan alkohol, seizure, hilang kesadaran, medikasi dan penyakit dasar yang mengarahkan pasien kepada agen infeksius tertentu.

-       Tanda terjadinya sepsisi:

1.      Demam atau tanda yang tak terjelaskan disertai keganasan.

2.      Hipotensi, oliguria atau anuria.

3.      Takipnea atau hiperpnea, hipotermia tanpa penyebab jelas.

4.      Perdarahan.

PEMERIKSAAN FISIK

-   Dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh.

-   Pada semua pasien neutropenia dan pasien dengan dugaan infeksi pelvis: Pemeriksaan rektum, pelvis, dan genital à Untuk mengungkap abses rektal, perirectal atau perineal, penyakit atau abses inflamasi pelvis atau prostatitis.

Data Laboratorium

-       Uji Laboratorium: Complete Blood Count (CBC) dengan hitung diferensial, urinalisis, gambaran koagulasi, glukosa, urea darah, nitrogen, kreatinin, elektrolit, uji fungsi hati, kadar asam laktat, gas darah arteri, elektrokardiogram, dan foto dada.

-       Biakan darah, sputum, urin, dan tempat lain yang terinfeksi harus dilakukan. Minimal 2 set (ada yang menganggap 3). Biakan darah harus diperoleh dalam periode 24 jam

-       Foto abdomen, CT Scan, MRI, ekokardiografi, punksi lumbal.

Temuan Laboratorium

1.     Sepsis awal à Leukositosis dengan shift kiri, trombositopenia, hiperbilirubinemia, proteinuria. Dapat juga terjadi leukopenia. Neutrofil mengandung granulasi toksik, badan Dohle, atau vakuola sitoplasma. Hiperventilasi menimbulkan alkalosis respirator. Hipoksemia dapat dikoreksi dengan oksigen. Penderita diabetes dapat mengalami hiperglikemia. Lipid serum meningkat.

2.     Selanjutnya à Trombositopenia memburuk disertai perpanjangan waktu trombin, penurunan fibrinogen, dan keberadaan D-dimer yang menunjukkan DIC. Azotemia dan hiperbilirubinemia lebih dominan. Aminotransferase (enzim liver) meningkat. Bila otot pernapasan lelah terjadi akumulasi serum laktat. Asidosis metabolik (peningkatan anion gap) terjadi setelah alkalosis respirator. Hipoksemia tidak dapat dikoreksi. Hiperglikemia diabetik dapat menimbulkan ketoasidosis yang memperburuk hipotensi.

TATALAKSANA

1.      Stabilisasi Pasien Langsung

-       ABC à Airway, breathing, circulation

-       Resusitasi: Berikan kristaloid atau koloid à Stabilitas hemodinamik

-       Ventilasi mekanis à Membantu menurunkan konsumsi oksigen oleh otot pernapasan dan peningkatan ketersediaan oksigen untuk jaringan lain.

-        Peredaran darah terancam, dan penurunan bermakna tekanan darah à Terapi empirik cairan (kristaloid/koloid) dan inotrop/vasopresor (dopamin, dobutamine, fenilefrin, epinefrin, atau norepinefrin)

-        Pemantuan peredaran darah

a.       CVP 8-12 mmHg

b.      Mean arterial pressure ≥ 65 mmHg

c.       Urine output ≥ 0.5 ml/kg/jam

d.       Central venous (superior vena cava) oxygen saturation ≥ 70%

e.       Mixed venous ≥ 65%

2.      Pemberian Antibiotik yang Adekuat

a.      Pneumonia komunitas à Seftriakson/sefepim dan gentamisin

b.     Pneumonia nosokomial à Sefepim/imipedemsilastatin dan aminoglikosida

c.      Infeksi abdomen à Imipenem-salistatin/piperasilin-tazobaktam dan aminoglikosida

d.     Infeksi abdomen nosokomial à Imipenem-salistatin dan aminoglikosida/ piperasilin-tazobaktam dan amfoterisin B

e.      Kulit/jaringan lunak à Vankomisin dan imipenem-silastatin/piperasilin-tazobaktam

f.       Kulit/jaringan lunak nosokomial à Vankomisin dan sefepim

g.      Infeksi traktus urinaris à Siprofloksasin dan aminoglikosida

h.      Infeksi traktus urinaris nosokomial à vankomisin dan sefepim

i.       Infeksi CNS à Vankomisin dan sefalosporin generasi ketiga/meropenem

j.       Infeksi CNS nosocomial à Meropenem dan vankomisin

3.      Fokus infeksi awal harus dieliminasi

-          Hilangkan benda asing

-          Salurkan eksudat purulent

-          Angkat organ terinfeksi atau potong jaringan gangren

4.      Pemberian Nutrisi yang adekuat

-          Makronutrien : Omega – 3 dan golongan nukluetida (glutamin)

-          Mikronutrien  : Vitamin dan trace element

5.      Terapi suportif

KOMPLIKASI

-          Sindrom distres pernapasan dewasa (ARDS, adult respiratory disease syndrome)

-          Koagulasi intravaskular diseminata (DIG, disseminated intravascular coagulation)

-          Gagal ginjal akut (ARF, acute renal failure)

-          Perdarahan usus

-          Gagal hati

-          Disfungsi sistem saraf pusat

-          Gagal jantung

-          Kematian

REFERENSI

1.     Hermawan GA. Sepsis. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF, penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-6. Jakarta: InternaPublishing; 2014

2.     Liwang F, Mansjoer A. Sepsis dan Syok Sepsis. Dalam: Tanto C, Liwang F, Hanifati S, Pradipta EA, penyunting. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Media Aesculapius; 2014

3.     Carrigan SD, Scott G, Tabrizian M. Toward Resolving the Challenges of Sepsis Diagnosis. Clinical Chemistry. 2004. 50(8):1301-14.

4.    The International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. 2012. CritCareMed 2013:39:165-228.