Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

DEFINISI

Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal di Indonesia tahun 2013 à suatu gangguan berupa isi lambung mengalami refluks berulang ke dalam esofagus, menyebabkan gejala dan/atau komplikasi yang mengganggu.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

1.     Obat: Teofilin, antikolinergik, beta adrenergik (ipratropium bromida, tiotropium dan deptropin), nitrat, calcium-channel blocker.

2.     Paparan Refluksat (umumnya bersifat asam): Makanan, seperti cokelat, makanan berlemak, kopi, alkohol, dan rokok à Asam lambung naik à Merusak mukosa barrier à Esofagitis, displasia esofagus

3.     Hormon: Wanita hamil dan menopause

Hamil à Peningkatan progesteron à Menurunnya tekanan LES (Lower Esophageal Sphincter)

Menopause à Terapi hormon estrogen à Menurunnya tekanan LES

4.     Struktural: Hiatus hernia (kondisi di mana bagian atas lambung masuk ke rongga dada) à Asam lambung terperangkap di kantung hernia à Meningkatkan volume refluksat ke esofagus pada saat terjadi relaksasi LES.

5.     IMT à Semakin tinggi IMT semakin tinggi resiko GERD (Mempengaruhi tekanan intraabdomen)

PATOFISIOLOGI

Faktor ofensif:

1.     Peningkatan asam lambung

2.     Distensi lambung dan pengosongan lambung terlambat

3.     Tekanan intragastrik dan intraabdomen yang meningkat à Hamil, obesitas, dan pakaian terlalu ketat

 

Faktor defensif:

1.     Fungsi LES terganggu à Terjadinya aliran retrograde dari lambung ke esofagus (disebabkan oleh turunnya tekanan LES akibat penggunaan obat-obatan, makanan, faktor hormonal, atau kelainan struktural).

2.     Mekanisme bersihan esofagus terganggu à Bahan refluksat lambung kontak ke esofagus à Makin lama kontak antara bahan refluksat lambung dan esofagus à Risiko esofagitis makin tinggi.

Refluks malam hari (berbaring à Tidak ada gaya gravitasi) à Risiko esofagitis lebih besar.

3.     Epitel esofagus

 

Eksaserbasi Gejala GERD

Saat terjadi stress atau ansietas à Penurunan inhibisi anti-nosiseptif à Proses penyampaian sinyal ke aferen traktus gastrointestinal akan terganggu à Menimbulkan nyeri ulu hati atau heartburn.

DIAGNOSIS

a.       Anamnesis

Saat Makan dan Berbaring:

-        Regurgitas à Refluks setelah makan terutama dengan volume besar dan berlemak dan sering muncul pada malam hari (rasa asam dan pahit di lidah dapat disertai muntah)

-        Heartburn à Rasa terbakar epigastrium dapat nyeri dan pedih à Panas di ulu hati-dada

 

Gejala Lain

-         Kembung

-         Mual

-         Cepat kenyang

-         Bersendawa

-         Hipersalivasi

-         Disfagia (keganasan Barrett’s esophagus)

-         Odinofagia (ulserasi berat/infeksi)

-         Batuk kronis

-         Serak

-         Karies

-         Otitis media

 

Gejala ekstraesofageal lainnya penderita GERD à Nyeri dada non-kardiak, batuk kronik, asma, dan laringitis

 

Tanda bahaya/alarm symptoms:

-        Disfagia

-        Odinofagia

-        Penurunan berat badan

-        Hematemesis dan/atau melena

-        Anemia defisiensi besi

-        Usia di atas 55 tahun

-        Prevalensi kanker gaster tinggi

-        Penggunaan kronis obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS)

 

Kuesioner GERD-Q à 6 pertanyaan mengenai gejala klasik GERD, pengaruh GERD pada kualitas hidup penderita serta efek penggunaan obat-obatan terhadap gejala dalam 7 hari terakhir.

Gerd-Q

Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal di Indonesia (Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia, 2013) à Penderita dengan gejala klasik GERD yaitu heartburn, regurgitasi, atau keduanya yang terjadi sesaat setelah makan (terutama makan makanan berlemak dan porsi besar)

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan fisik pada pasien GERD sering kali normal, kecuali jika terjadi komplikasi. Namun, pemeriksaan fisik tetap harus dilakukan untuk eksklusi diagnosis banding dan kemungkinan adanya kelainan lain.

Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan:

·         Kepala dan leher

-        Suara serak

-        Otitis media

-        Karies gigi/kerusakan enamel

·         Toraks

-        Jantung dbn

-        Paru dapat ditemukan adanya mengi

·         Abdomen

-        Nyeri tekan epigastrik dapat ditemukan ataupun tidak

-        Bising usus dapat normal ataupun tidak à Bila terdapat komplikasi

 

TES PPI

Suatu terapi empirik memberikan PPI dosis ganda selama 1-2 minggu tanpa pemeriksaan endoskopi sebelumnya à Jika gejala membaik selama penggunaan PPI dan memburuk kembali setelah pengobatan dihentikan à Diagnosis GERD dapat ditegakkan.

Indikasi à Penderita dengan gejala klasik GERD tanpa tanda-tanda alarm.

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

-        PH-Metri

Indikasi à Pasien dengan gejala ekstraesofageal sebelum terapi PPI/pasien yang gagal terapi PPI

Pasien GERD à Perbaikan pH bila diberikan terapi PPI

-        Endoskopi/Histopatologi

è Pemeriksaan baku emas untuk GERD dengan komplikasi (hanya dilakukan pada pasien-pasien yang memiliki gejala bahaya/alarm symptoms)

Histopatologi à Dapat menunjukkan metaplasia, displasia, atau malignansi

-        Tes Barium

è Bila dicurigai adanya stenosis esofagus, hernia hiatus, striktur, dan disfagia.

è Dilakukan untuk evaluasi disfagia pasca operasi antirefluks bersamaan dengan endoskopi.

-        Kecurigaan infeksi Helicobacter pylori à Urea breath test/biopsi menggunakan endoskopi.

Alur pengobatan GERD pada Pusat Pelayanan Kesehatan Primer

DIAGNOSIS BANDING

1.     Esofagitis

Gejalanya:

-        Sakit saat menelan

-        Sulit menelan

-        Rasa perih di dada (biasanya terasa di belakang tulang dada saat makan)

-        Mual dan muntah

-        Nyeri ulu hati

-        Asam lambung terasa naik ke kerongkongan atau ke mulut (regurgitasi)

-        Sariawan

-        Tidak nafsu makan

-        Batuk

2.      Gastritis kronis

Gejalanya:

-        Nyeri, atau rasa tidak enak, atau rasa seperti terbakar pada epigastrium

-        Mual

-        Muntah

-        Hilang nafsu makan

-        Sering bersendawa

-        Rasa kembung

3.     Gastritis akut

4.     Ulkus peptikum

5.     Helicobacter pylori

Gejalanya:

-        Mual muntah

-        Nyeri ulu hati

-        Rasa terbakar di ulu hati atau diare.

-        Nyeri epigastrium

6.     Kanker Esofagus

Gejalanya:

-        Gejala heartburn regurgitation, dan disfagia.

Keluhan disfagia harus segera mendapat perhatian.

7.     Hiatus hernia

8.     Akalasia à Gangguan motilitas pada esofagus (degenerasi saraf pleksus myenterica)

9.     Gangguan jantung (aterosklerosis, angina pektoris, sindroma koroner akut)

TATALAKSANA

Tujuan pengobatan GERD: Mengatasi gejala, memperbaiki kerusakan mukosa, mencegah kekambuhan, dan mencegah komplikasi.

Prinsip terapi GERD di pusat pelayanan kesehatan primer à Modifikasi gaya hidup dan terapi medikamentosa GERD

 

Non Farmakologi

1.     Menurunkan BB (jika obesitas)/menjaga BB sesuai  dengan IMT ideal

2.     Meninggikan kepala ± 15-20 cm/menjaga kepala agar tetap elevasi saat posisi berbaring

3.     Makan malam paling lambat 2 – 3 jam sebelum tidur

4.     Menghindari makanan yang dapat merangsang GERD seperti cokelat, minuman mengandung kafein, alkohol, dan makanan berlemak - asam – pedas

5.     Menghindari pakaian terlalu ketat

6.     Olahraga teratur

 

Farmakologi

1.      PPI (Proton Pump Inhibitor)

-        PPI dosis tinggi selama 7-14 hari à Terdapat perbaikan gejala yang signifikan (50-75%) maka diagnosis dapat ditegakkan sebagai GERD dilanjutkan dosis tunggal selama 8 minggu.

-        Jika gejala tidak membaik setelah terapi inisial selama 8 minggu/gejala terasa mengganggu di malam hari à Dosis ganda selama 4 – 8 minggu.

-        Bila penderita mengalami kekambuhan à Terapi inisial dapat dimulai kembali dan dilanjutkan dengan terapi maintenance (terapi dosis tunggal selama 5 – 14 hari untuk penderita yang memiliki gejala sisa GERD).

-        Terapi dengan PPI juga aman dilakukan pada ibu hamil.

-        Obat golongan PPI à omeprazole 20 mg, pantoprazole 40 mg, lansoprazole 30 mg, esomeprazole 40 mg, dan rabeprazole 20 mg.

-        PPI dosis tunggal à Diberikan pagi hari sebelum sarapan

PPI dosis ganda à Diberikan pagi hari sebelum sarapan dan malam hari sebelum makan

2.      Obat lain

a.      Antagonis reseptor H₂ à Gejala refluks yang ringan dan untuk terapi maintenance (simetidin (1 x 800 mg atau 2 x 400 mg), ranitidin (2 x 150 mg), farmotidin (2 x 20 mg), dan nizatidin (2 x 150 mg).

b.     Antasida à Menurunkan gejala akut secara cepat. Tidak dianjurkan untuk jangka panjang. Terapi ini tidak mencegah refluks tetapi menurunkan kadar asam refluksat.

c.      Prokinetik à Mempercepat proses pengosongan perut (domperidon (3 x 10 mg) dan metoklopramid (3 x 10 mg). Prokinetik tidak dianjur untuk monoterapi pasien GERD.

KRITERIA RUJUKAN

1.     Pengobatan empirik tidak menunjukkan hasil

2.     Pengobatan empirik menunjukkan hasil namun kambuh kembali

3.     Adanya alarm symptom

4.     Asma akibat refluks/reflux-induced asthma

5.     Terdapat kelainan anatomis, seperti striktur, displasia esofagus, hiatus hernia

KOMPLIKASI

1.      Barrett esofagus

2.      Esofagitis erosif

3.      Striktur esofagus

4.      Kanker esofagus

5.      Aspirasi asam lambung

6.      Asma

7.      Laringitis posterior

8.      Erosi enamel gigi

9.      Kanker laring

10.  Pneumonitis

EDUKASI

Edukasi pasien untuk:

-        Melakukan modifikasi gaya hidup dengan baik (olahraga, kebiasaan setelah makan, diet)

-        Pengobatan dapat berlangsung secara jangka panjang untuk menghindari relaps gejala

-        Kontrol BB

-        Terapkan pola makan dengan teratur

-        Menghindari minum obat-obatan tanpa indikasi dan anjuran dokter

-        Memantau gejala secara mandiri dengan pengisian kuesioner GERD-Q secara mandiri

-        Edukasi mengenai komplikasi yang dapat terjadi dan harus segera memeriksakan diri apabila mengalami tanda bahaya/alarm symptoms

-        Melakukan kunjungan kembali ke dokter setiap 6 hingga 12 bulan sekali atau sesuai anjuran dokter à Evaluasi keberhasilan dan penyesuaian/adjustment terapi. 

SUMBER

1.       Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Revisi konsensus nasional penatalaksanaan penyakit refluks gastroesofageal (gastroesophageal reflux disease/GERD) di Indonesia. Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia; 2013.

2.       Saputera MD, Budianto W. Diagnosis dan tatalaksana gastroesophageal reflux disease (GERD) di pusat pelayanan kesehatan primer. J Contin Med Educ. 2017;44(5):329–32

3.       Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. 1st ed. Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia; 2017.

4.       Badillo, Raul. "Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease". World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics. 2014. 5 (3): 105.