Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

DEFINISI

ARDS merupakan sindrom yang ditandai oleh peningkatan permeabilitas membran alveolar-kapiler terhadap air, larutan dan protein plasma, disertai kerusakan alveolar difus, dan akumulasi cairan yang mengandung protein dalam parenkim.

Dasar defisini dipakai konsesus Komite Konferensi ARDS Amerika-Eropa tahun 1994:

1.    Gagal napas (respiratoty failure/distress) dengan onset akut

2.    Rasio tekanan oksigen pembuluh arteri berbanding fraksi oksigen yang diinspirasi (PaO₂ /FIO₂ < 200 mmHg-hipoksemua berat)

3.    Radiografi torak : Infiltrat alveolar bilateral yang sesuai dengan edema paru

4.    Tekanan baji kapiler pulmoner (pulmonary capillary wedge pressure) < 18 mmHg, tanpa tanda klinis (Ro dll) adanya hipertensi arterial kiri/(tanpa adanya tanda gagal jantung kiri)

Bila PaO2/FI2 antara 200-300 mmHg, maka disebut Acute Lung Injury (ALI)

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Patogenesis ARDS dimulai dengan kerusakan pada epitel alveolar dan endotel mikrovaskular. Kerusakan awal dapat diakibatkan injury langsung atau tidak langsung. Terdapat 3 fase kerusakan alveolus :

1.     Fase Eksudatif:

Ditandai edema interstisial dan alveolar, nekrosis sel pneumosit tipe I dan denudasi/terlepasnya membrane basalais, pembengkakan sel endotel dengan pelebaran intercellular junction, terbentuknya membrane hialin pada duktud alveolar dan ruang udara, dan inflamasi netrofil. Juga ditemukan hipertensi pulmoner dan berkurangnya compliance paru.

2.     Fase Proliferatif:

Paling cepat timbul setelah 3 hari sejak onset, ditandai proliferasi sel epitel pneumosit tipe II.

3.     Fase Fibrosis:

Kolagen meningkat dan paru menjadi padat karena fibrosis

DIAGNOSIS KLINIS

-          Onset akut 3-5 hari

-          Takipnea

-          Retraksi intercostal

-          Adanya ronkhi basah kasar yang jelas

-          Hipotensi

-          Febris

-          Hipoksia/sianosis

-          Disfungsi organ ganda à ginjal, hati, saluran cerna, otak dan kardiovaskular

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.       Laboratorium

-        Analisis Gas Darah : hipoksemia, hipokapnia, hiperkapnia, alkalosis respiratorik, asidosis respiratorik

-        Lekositosis (pada sepsis) , anemia, trombositopenia, peningkatan kadar amilase (pankreatitis)

-        Gangguan fungsi ginjal dan hati, tanda koagulasi intravascular diseminata

b.      Radiologi

-        Foto toraks : pada awal proses, dapat ditemukan lapangan paru yang relative jernih, tampak bayangan radio opak difus atau patchy bilateral dan diikutipada foto serial berikutnya lagi gambaran confluent

-        CT Scan : pola heterogen, predominasi infiltrat pada area dorsal paru (foto supine)

-        Diagnosis banding secara radiologi:

1.     Edema paru kardiogenik

2.     lnfeksi paru: viral, bakterial, fungal

3.     Edema paru yang berhubungan dengan ketinggian (High-altitude pulmonary edema = HAPE)

4.     Edema paru neurogenik

5.     Edema paru diinduksi laringospasme

6.     Edema paru diinduksi obat: heroin, salisilat, kokain

7.     Pneumonitis radiasi

8.     Sindrom emboli lemak

9.     Stenosis mitral dengan perdarah an alveolar

10.  Vaskulitis

11.  Pneumonitis hipersensitivitas

12.  Penyakit paru interstisia

PERJALANAN PENYAKIT

ARDS muncul sebagai respons terhadap berbagai trauma dan penyakit yang mempengaruhi paru secara langsung (seperti aspirasi lambung, pneumonia berat dan kontusio paru) atau secara tidak langsung (sepsis sitemik, trauma berat, pankreastitis). Dalam 12-48 jam setelah kejadian awal pasien mengalami distress pernafasan dengan perburukan sesak napas dan takipneu. Pemeriksaan gas darah arteri menunjukan hipoksemia yang tidak respons terhadap oksigen melalui nasal. Infiltrate disfusi bilateral terlihat pada rontgen tanpa disertai gambaran edema paru kardiogenik. ARDS merupakan bentuk acute lung injury yang paling berat dan dicirikan oleh :

-        Riwayat trauma atau suatu penyakit yang menjadi inisiator

-        Hipoksemua efrakter terhadap terapi oksigen (misal PO2 < 0.8 kPa (60 mmHg) dengan 40% oksigen)

-        Infiltrat difus bilateral pada rontgen toraks

-        Tidak ada bukti suatu edem paru kardiogenik

TATALAKSANA

1.     Pemberian oksigen , PEEP dan ventilasi tekanan positif

2.     Hindari kegagalan multiorgan non paru dan infeksi dengan pemberian antibiotik

3.     Pengaturan ventilasi mekanin yang hati-hati terutama volume tidal terbukti berakibat komplikasi yang lebih jarang

4.     Tangani dengan baik agar menghindari prognosis buruk

Penanganan :

-          Drainase

-          Antibiotika

-          Resusitasi cepat

-          Tatalaksana trauma

-          Pencegahan à Thrombosis vena dalam, ulserasi akibat tekanan, infeksi nosokomial.

-          Pemberian nutrisi adekuat

-          Atasi hipoksemia berat

-          Bantuan pernapasan / ventilator

TERAPI FARMAKOLOGI

-          Terapi pengganti surfaktan

-          Optimalisasi hemodinamik

-          Terapi antiinflamasi

REFERENSI

1.     Amin Z, Purwoto J. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed. Jakarta: InternaPublishing; 2014. p. 4072-9.

2.     ARDS Definition Task Force. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E. et al. ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: The Berlin Definition. JAMA. 2012;307:2526–33.

Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)