Carpal Tunnel Syndrome pada Kehamilan

PENDAHULUAN

Kehamilan dapat menyebabkan perubahan morfofisiologis yang secara langsung mempengaruhi sistem muskuloskeletal wanita. Perubahan ini dapat menyebabkan pengembangan gangguan sistem muskuloskeletal. Carpal tunnel syndrome (CTS) adalah salah satu keluhan paling umum dari jenis ini di antara ibu hamil.

CTS merupakan neuropati tekanan saraf medianus dalam terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang paling sering, bersifat kronik, dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesia jari-jari yang mendapat innervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi otot thenar. Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy.

Gambar 1. Carpal tunnel syndrome (CTS)

Terowongan karpal terdapat di bagian depan dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut. Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.

Prevalensi CTS pada populasi dewasa berkisar antara 0,7% sampai 9,2% pada wanita dan 0,4% sampai 2,1% pada pria. Kesemutan, mati rasa, dan nyeri di jari tengah, telunjuk, ibu jari, serta di sisi radial jari manis adalah gejala umum CTS. Pada pasien hamil, CTS memiliki gejala yang sama. Sebagian besar pasien hamil datang dengan gejala bilateral dan paling sering pada trimester ketiga, namun pasien dapat datang bulan-bulan pertama kehamilan dan dengan gejala unilateral.

Kejadian CTS pada kehamilan sangat bervariasi. Sebagai contoh, kejadian CTS pada kehamilan yang didiagnosis secara klinis berkisar antara 31% hingga 62%, sedangkan kejadian CTS pada kehamilan dengan electro-diagnostically confirmed berkisar antara 7% hingga 43%. Variasi dalam desain penelitian, khususnya kriteria dan metode diagnostik, menjelaskan variasi yang luas pada angka kejadian CTS pada kehamilan ini, dan dengan demikian, insiden CTS terkait kehamilan yang sebenarnya masih belum diketahui.

ETIOLOGI

            Etiologi CTS selama kehamilan belum jelas, namun beberapa faktor yang dilaporkan berhubungan adalah usia ibu, edema, hormon, peningkatan berat badan selama hamil. Perubahan fisiologis pada saat kehamilan sering kali menyebabkan gangguan muskuloskeletal dan neuropati pada wanita hamil. Faktor yang paling sering menyebabkan terjadinya CTS pada kehamilan adalah retensi cairan. Pada saat hamil terjadi peningkatan volume darah sebagai akibat peningkatan volume plasma dan eritrosit.

            CTS yang berhubungan dengan kehamilan bisa terjadi postpartum atau CTS laktasional. Hal itu bisa terjadi dikaitkan dengan posisi tangan yang salah atau gerakan repetitif saat menyusui.

DIAGNOSIS

Diagnosis didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis  ditanyakan beberapa hal mengenai keluhan nyeri yang dirasakan antara lain, lokasi, onset, frekuensi, durasi, karakteristik nyeri, tingkat keparahan, gejala lain selain nyeri, faktor yang memperburuk dan memperingan, riwayat CTS sebelumnya. Pada pasien hamil juga penting untuk menanyakan usia kehamilan, penambahan berat badan saat hamil, edema yang berlebih, riwayat CTS pada kehamilan, dan komplikasi seperti preeklampsia dan atau hipertensi gestasional.

Gejala yang dapat timbul adalah mati rasa dan rasa nyeri pada ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan sebagian jari manis. kelemahan otot tenar dan gejala lebih sering terjadi malam hari. Lebih dari 50% wanita hamil mengalami eksaserbasi pada malam hari dan merasakan gejala lebih nyeri dibandingkan dengan CTS idiopatik. Kualitas hidup pasien menurun karena tidak dapat menggerakkan tangan. Gejala klasik yang sering dikeluhkan antara lain kesulitan mengancingkan baju, menulis, menyisir rambut dan menyetir. Keadaan ini akan terus bertambah berat dan nyeri akan dirasakan hampir tiap hari, disertai mati rasa pada kedua tangan dan bahu.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah tes provokasi yaitu tes tinel dan tes phalen. Dengan adanya kompresi pada nervus medianus, dikatakan positif jika timbul rasa nyeri dan kesemutan melalui pemeriksaan tersebut. Kedua tes ini bertujuan untuk membantu menegakkan diagnosis namun tidak 100% sensitif. Sensitivitas tes tinel berkisar antara 45% - 75% dan tes phalen berkisar antara 49% - 89%.

Gambar 2. Tes tinel

Gambar 3. Tes Phalen

Meskipun CTS merupakan diagnosis klinis, namun uji diagnostic electrodiagnostic studies (EDS) dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan menentukan tingkat keparahan CTS. Pada pemeriksaan EDS dievaluasi masa laten nervus sensorik dan motorik melalui kompresi nervus medianus. Dapat dikatakan sebagai CTS apabila latensi sensoris lebih besar dari 3,5 ms.

DIAGNOSA BANDING

1)    Cervical radiculopathy: Biasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah bila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.

2)    Thoracic outlet syndrome: Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.

3)    Pronator teres syndrome: Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal.

4)    de Quervain's syndrome: Tenosinovitis dari tendon muskulus abductor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari.

TATALAKSANA

Terapi CTS pada pasien hamil hampir sama dengan CTS pada umumnya. Terapi konservatif adalah dengan menggunakan bidai pada malam hari dan dapat diberikan injeksi kortikosteroid lokal. Terapi konservatif pada pasien CTS pada kehamilan memiliki tingkat keberhasilan 3 hingga 4 kali lipat dari pada CTS pada umumnya. Faktanya, 82% pasien hamil memiliki kualitas yang baik menghilangkan gejala hanya dengan menggunakan bidai di malam hari.

Gambar 4. Terapi konservatif dengan bidai

Injeksi kortikosteroid lokal yang dimasukan ke dalam carpal tunnel memiliki hasil klinis yang baik pada CTS pada kehamilan, hampir 50% pasien mengalami perbaikan gejala yang berkelanjutan selama lebih dari 15 bulan. Namun, beberapa pasien khawatir tentang efek samping dari injeksi steroid pada janin. Sampai saat ini, belum ada penelitian yang meneliti ini secara khusus.

Pada saat terapi konservatif gagal atau pasien menunjukkan perubahan elektrodiagnostik yang signifikan, surgical decompression dianjurkan untuk dilakukan.  Namun terdapat risiko minimal untuk ibu atau janin ketika prosedur dilakukan di bawah anestesi lokal dan menggunakan tourniquet. 

PROGNOSIS

Prognosis CTS pada kehamilan umumnya baik dan gejala akan menghilang setelah melahirkan, hal ini dikarenakan CTS pada kehamilan umumnya dalam kategori ringan. Selain itu, CTS dimulai saat ibu hamil, sehingga menandakan bahwa penyebabnya adalah perubahan terkait kehamilan itu sendiri. Oleh karena itu, ketika kehamilan telah berakhir, gejalanya akan hilang.

Namun hal tersebut berbeda-beda pada setiap orang. Pada suatu penelitian menemukan pada 95% wanita hamil, gejala akan mulai menghilang 2 minggu setelah melahirkan. Namun, pada penelitian lain mengatakan sebanyak 50% pasien masih memiliki gejala hingga 1 tahun setelah melahirkan. 

 

Perpanjangan masa penyembuhan lebih sering ditemukan pada ibu menyusui dibandingkan yang tidak menyusui. Hal itu mungkin terjadi karena salah satunya posisi tangan yang salah atau gerakan repetitif saat ibu menyusui anaknya.

Wanita hamil harus diedukasi untuk menghindari aktivitas yang dapat memperberat gejala atau memperpanjang masa penyembuhan CTS setelah melahirkan seperti menghindari menggerakkan pergelangan tangan berulang-ulang atau gerakan fleksi dan ekstensi pergelangan tangan dan jangan mengangkat beban terlalu berat.