Syok (Septik, Hipovolemik, Kardiogenik, Neurogenik): Definisi - Tatalaksana

DEFINISI SYOK

Syok adalah Sindroma klinis yang terjadi akibat perfusi jaringan yang tidak adekuat, hipoperfusi yang dipicu ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen dan substrat makanan menyebabkan disfungsi seluler à Gagal organ à Kematian

STADIUM SYOK

Stadium Kompensasi à Fungsi organ vital masih dapat dipertahankan melalui mekanisme kompensasi fisiologis tubuh dengan meningkatkan sympathic reflex, sehingga terjadi:

-        Resistensi sistemik meningkat: Distribusi selektif aliran darah dari organ non vital ke organ vital (jantung, paru, otak).

-        Resistensi arteriol meningkat à Diastolic pressure meningkat.

-        Heart rate meningkat à Cardiac output meningkat.

-        Sekresi vasopressin, rennin-angiotensin-aldosteron meningkat à Ginjal menahan sodium dan air di dalam sirkulasi.

Manifestasi Klinis: Tachycardia, gelisah, kulit pucat dan dingin, capillary filling lambat (>2 detik).

 

Stadium Dekompensasi à Gangguan perfusi jaringan

-        Perfusi jaringan buruk à O₂ sangat turun à Metabolisme anaerob à Laktat naik à Laktat asidosis, CO₂ menumpuk à Asidemia à Kontraktilitas miokard terhambat.

-        Gangguan pompa Na/K tingkat sel à Gangguan membran sel, lisosom dan mitokondria à Sel rusak.

-        Aliran darah lambat, rusaknya rantai kinin dan sistem koagulasi à Agregasi trombosit à Tendensi perdarahan.

-        Pelepasan mediator vaskuler: Histamin, serotonin, sitokin (TNFαdan IL1), xanthin oksidase.

-        O₂ radikal dan faktor agregasi trombosit.

-       Vasodilatasi arteriol, permeabilitas kapiler meningkat à Venous return turun à preload turun à COP turun.

Manifestasi Klinis: Tachycardia, tekanan darah sangat turun, perfusi perifer buruk, asidosis, oliguria dan kesadaran menurun.

 

Stadium Irreversible à Kerusakan dan kematian sel

-        Syok berlanjut à Sel rusak dan mati

-        MOF (Multi Organ Dysfunction)

-        Cadangan ATP akan habis terutama di jantung dan hepar à Tubuh kehabisan energi.

Manifestasi Klinis : Tekanan darah tak terukur, nadi tak teraba, anuria, kesadaran buruk dan tanda-tanda kegagalan organ.

 

KLASIFIKASI SYOK
SYOK HIPOVOLEMIK

-        Terjadi akibat penurunan volume intravaskular secara signifikan

-        Kondisi tersebut dapat berupa perdarahan, sekuestrasi cairan ekstravaskular, kehilangan cairan dari gastrointestinal, urin, maupun insensible water loss.

-       Volume darah yang berkurang (penurunan preload) akan menurunkan volume akhir diastolik ventrikel sehingga stroke volume juga menurun.

 

Tanda dan Gejala Syok Hipovolemik

-        Stadium awal (< 20% volume darah):

o      Perubahan tingkat kesadaran, misalnya agitasi dan gelisah, atau depresi sistem saraf pusat.

o      Pada pemeriksaan fisik sering didapatkan tanda-tanda seperti kulit dingin, lembab, hipotensi ortostatik, takikardia ringan, atau tanda lain akibat proses vasokonstriksi.

o      Produksi urin turun

-        Hipovolemia sedang (20-40 % volume darah):

o      Pasien menjadi gelisah, agitasi dan takikardia

o     Tekanan darah masih relatif normal pada posisi terlentang. Namun, lebih sering ditemui adanya hipotensi postural.

-        Hipovolemia berat (> 40 % volume darah), tekanan darah akan menurun, takikardia men jadi lebih jelas, oliguria, penurunan kesadaran berupa agitasi atau confusion. Hipotermia adalah tanda dari hipovolemia berat.

 

Laboratorium Syok Hipovolemik:

-        Kehilangan plasma à Hemokonsentrasi

Kehilangan air à Hypernatremia

Keadaan ini menunjukan adanya kondisi hipovolemia.

-        Perdarahan berat à Penurunan hemoglobin dan hematokrit

 

Tatalaksana Syok Hipovolemik

-        Infus cepat kristaloid untuk ekspansi volume intravaskuler melalui kanula vena besar (dapat lebih satu tempat) atau melalui vena sentral.

-        Pada perdarahan maka dapat diberikan 3-4 kali dari jumlah perdarahan. Setelah pemberian 3 liter disusul dengan transfusi darah. Secara bersamaan sumber perdarahan harus dikontrol.

-        Resusitasi tidak komplit sampai serum laktat kembali normal.

-        Vasokonstriksi jarang diperlukan pada syok hipovolemik murni.

SYOK KARDIOGENIK

-        Sindrom klinis akibat penurunan curah jantung yang menyebabkan hipoksia jaringan dengan volume intravaskular yang adekuat.

-        Etiologi: Komplikasi infark miokardium akut (IMA) sekaligus menjadi penyebab kematian utama pada IMA {5 -8% ). Beberapa etiologi tersering lainnya ialah ruptur septum ventrikel, ruptur dinding bebas, serta ruptur otot papilaris

 

Kriteria hemodinamik yang digunakan untuk menegakkan syok kardiogenik ialah:

1.      Penurunan curah jantung (<2,2 L/menit/m²)

2.      Hipotensi sistolik arteri (<90 mmHg) atau MAP berkurang > 30 mmHg nilai normal

3.      Peningkatan tekanan diastolik-akhir ventrikel kiri (pulmonary capillary wedge pressure) PCWP > 18 mmHg)/tekanan diastolik-akhir ventrikel kanan >10-15 mmHg.

 

Tanda dan Gejala Syok Kardiogenik

-        Manifestasi dapat bervariasi sesuai etiologi yang mendasari.

-        Pasien dapat mengeluhkan nyeri dada, sesak napas hingga perubahan status mental seperti somnolen. kebingungan, atau agitasi.

-        Pada pemeriksaan tanda vital, nadi dapat teraba lemah dan cepat atau malah bradikardia pada kasus blok konduksi jantung derajat berat.

-        Tekanan sistolik menurun (< 90 mmHg) dengan tekanan nadi yang menyempit (<30 mmHg).

-        Pernapasan Cheyne-Stokes dan distensi vena jugular dapat ditemukan.

-        Pada auskultasi jantung dapat terdengar S3 gallop dan atau murmur sistolik pada kasus regurgitasi mitral berat dan ruptur septum ventrikel. Dapat pula ditemukan bunyi ronki pada kasus gagal ventrikel kiri.

 

Laboratorium Syok Kardiogenik

·       Sel darah putih meningkat

·       Fungsi ginjal memburuk à Peningkatan nitrogen urea darah dan kreatinin.

·       Transaminase hepatik meningkat akibat hipoperfusi liver

·       Asidosis metabolic à Anion gap tinggi dan peningkatan laktak

·       CK dan CKMB, troponin à Meningkat

 

EKG Syok Kardiogenik

Pada syok kardiogenik karena infark miokard akut dengan gagal ventrikel kiri à gelombang Q dan atau ST elevasi pada lead multiple atau LBBB.

 

Foto Toraks Syok Kardiogenik

Menunjukan kongesti vaskular paru dan edema paru.

 

Ekokardiografi Syok Kardiogenik

Ekokardiografi 2 demensi dengan color flow Doppler à Menemukan shunt kiri ke kanan, rupture septum ventrikel dan derajat berat mitral regurgitasi.

 

Tatalaksana Syok Kardiogenik

-        Optimalkan pra-beban dengan infus cairan

-        Optimalkan kontraktilitas jantung dengan inotropik sesuai keperluan, seimbangkan kebutuhan oksigen jantung. Selain itu, dapat dipakai dobutamin atau obat vasoaktif lain.

-        Sesuaikan pasca-beban untuk memaksimalkan Co. Dapat dipakai vasokonstriktor bila pasien hipotensi dengan SVR rendah. Pasien syok kardiogenik mungkin membutuhkan vasodilatasi untuk menurunkan SVR, tahanan pada aliran dara dari jantung yang lemah.Obat yang dapat dipakai adalah nitroprusside dan nitroglycerin.

-        Diberikan diuretik bila jantung dekompensasi.

-        PAC dianjurkan dipasang untuk penunjuk terapi.

-        Penyakit jantung yang mendasari harus diidentifikasi dan diobati.\

SYOK SEPTIK

Penyebab : SIRS akibat infeksi.

Masalah :

-        Vasodilatasi akibat SVR turun.

-        Kebocoran kapiler difus karena permeabilitas vaskuler meningkat à preload sangat turun perfusi buruk.

 

Sepsis adalah sindroma inflamasi respon sistemik dengan bukti infeksi. Bila ditemukan dua dari kondisi:

-        Demam (suhu oral >38^oC) atau hipotermia (<36^oC)

-        Takipneu (>24 kali/menit)

-        Takikardia (denyut jantung > 90 kali/menit)

-        Leukositosis (>12.000/L) , Leukopenia (<4000/L) atau > 10% neutrophil batang

 

Syok sepsis adalah ;

-        Sepsis dengan hipotensi (tekanan darah arterial <90mmHg sistolik, atau 40mmHg menurun dari tekanan darah normal yang bersangkutan) selama setidaknya 1 jam walaupun telah dilakukan resusitasi cairan yang adekuat, atau

-        Membutuhkan vasopressor untuk menjaga tekanan darah sistolik ≥ 90mmHg atau tekanan arterial rata-rata ≥ 70 mmHg

 

Laboratorium Syok Septik

Leukositosis , trombositopenia, hyperbilirubinemia dan proteinuria, leukopenia

Respon septik semakin berat :

-        Trombositopenia memburuk à Pemanjangan waktu thrombin, penurunan fibrinogen dan peningkatan D-dimer

-        Azotemia

-        Hiperbilirubenia semakin jelas

-        Peningkatan aminotransferase

-        Analisis gas darah à Hipoksemia

-        Asidosis metabolic à Anion gap meningkat

-        EKG à Sinus takikardi atau kelainan gelombang ST-T non spesifik

 

Tatalaksana Syok Septik

Terapi : Antibiotik, hemodynamic support, oxygen, others (gamma Venin P, C Protein).

Cara pengelolaan sepsis:

1.      Resusitasi dini, dengan target:

-        CVP = 8 – 12 mmHg

-        MAP = 65 mmHg

-        Produksi urine ≥ 0,5 ml/kg/jam

-        Saturasi darah vena sentral (mixed vein) 70 %

2.      Pemberian antibiotik secara intravena dan adekuat berdasarkan kultur darah atau bila empirik atas dasar peta kuman terbaru

3.      Kontrol sumber infeksi (drainage abscess, debridement luka kotor)

4.      Penggunaan vasopressor untuk memperbaiki perfusi jaringan, bila resusitasi cairan gagal memperbaiki perfusi

5.      Penggunaan inotropik untuk mempertahankan cardiac output, bila resusitasi cairan gagal memperbaiki cardiac output

6.      Penggunaan steroid dosis rendah pada keadaan syok septik yang menunjukan tanda tanda adrenal insufficiency

7.      Pemberian rhAPC (recombinat human activated protein C) pada sepsis berat (Apache score 25) yang mengalami gagal organ multipel

4.      Penggunaan ventilator, bila ada indikasi dengan volume tidal rendah (6 ml/kg)

5.      Kontrol gula darah dengan ketat (80 – 110 mg%), dengan insulin kontinyu

6.      Melakukan terapi pengganti ginjal (CRRT = continous renal replacement therapy) sedini mungkin

SYOK NEUROGENIK

Sering terjadi pada cervical atau high thoracic spinal cord injury dan dengan karakteristik hypotension, sering disertai bradikardi.

Gangguan neurologis : flaccid paralysis, loss of extremity reflexes dan priapism.

-        Adanya interupsi pada input vasomotor simpatis setelah cedera medulla spinalis servikal, cedera kepala hebat atau migrasi cephalad anestesi spinal à Syok neurogenik

-        Dilatasi arteriol, venodilasi à Pooling darah pada system vena à Penurunan aliran balik vena dan cardiac output.

-        Ekstermitas sering hangat.

 

Tatalaksana Syok Neurogenik

-        Setelah mengamankan jalan nafas dan resusitasi cairan, guna meningkatkan tonus vaskuler dan mencegah bradikardi diberikan epinefrin.

-        Epinefrin berguna meningkatkan tonus vaskuler tetapi akan memperberat bradikardi, sehingga dapat ditambahkan dopamin dan efedrin. Agen antimuskarinikatropin dan glikopirolat juga dapat untuk mengatasi bradikardi.

-        Terapi definitif adalah stabilisasi Medulla spinalis yang terkena.

KONSELING DAN EDUKASI PASIEN DENGAN SYOK

Keluarga perlu diberitahukan mengenai kemungkinan terburuk yang dapat terjadi pada pasien dan pencegahan terjadinya kondisi serupa.

PROGNOSIS

Prognosis suatu syok amat tergantung dari kecepatan diagnosa dan pengelolaannya sehingga pada umumnya adalah dubia ad bonam.

REFERENSI

1.     Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. 1st ed. Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia; 2017.

2.     Guntur A. Sepsis. In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setyohadi B, Syam AF, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 6th Ed. Jakarta: InternaPublishing; 2014. p. 4108–14.

3.     Alwi I, Nasution SA. Syok Kardiogenik. In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setyohadi B, Syam AF, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 6th Ed. Jakarta: InternaPublishing; 2014. p. 4115–21.

4.     Wijaya IP. Syok Hipovolemik. In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setyohadi B, Syam AF, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 6th Ed. Jakarta: InternaPublishing; 2014. p. 4122–4.

5.     Chen K, Pohan HT. Penatalaksanaan Syok Septik. In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setyohadi B, Syam AF, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 6th Ed. Jakarta: InternaPublishing; 2014. p. 4125–9.