Pankreatitis Akut

DEFINISI

-        Pankreatitis adalah reaksi peradangan pankreas.

-        Pankreatitis akut terjadi karena peradangan pankreas yang menyebabkan aktivasi enzim-enzim pankreas di dalam sel-sel pankreas, sehingga menyebabkan kerusakan jaringan.

-        Pankreatitis akut didiagnosis bila memenuhi dua dari tiga kriteria berikut:

1.     Nyeri hebat di abdomen (biasanya di daerah epigastrium) dengan onset akut, kadang menjalar ke punggung

2.     Kenaikan kadar enzim pankreas (amilase atau lipase) ≥3 kali lipat nilai normal

3.     Terdapat gambaran karakteristik pankreatitis akut pada CT scan dengan kontras (Enhanced Contrast-CT/ECCT), MRI, atau USG transabdominal.

 

KLASIFIKASI

1.     Interstitial oedematous pancreatitis

Biasanya ringan dan swasirna dalam minggu. Terjadi edema inflamatorik parenkim pankreas yang menyebabkan pankreas membesar secara difus. Pada ECCT, terlihat gambaran penyangatan yang homogen pada parenkim pankreas dan inflammatory changes of haziness or mild stranding pada lapisan lemak peripankreatikus. Dapat ditemukan juga cairan peripankreatikus.

2.     Necrotising pancreatitis

Necrotising pancreatitis adalah terjadinya nekrosis pada parenkim pankreas, jaringan peripankreas atau keduanya. Pada tahap awal ECCT memperlihatkan pola perfusi patchy dengan atenuasi yang bervariasi pada parenkim pankreas lalu seiring waktu berubah menjadi lebih berbatas tegas atau konfluen. Nekrosis dapat bersifat padat atau likuifaksi, dapat steril atau terinfeksi, menetap atau hilang seiring berjalannya waktu.

 

ETIOLOGI

1.     Obstruksi mekanik ampula à Penyebab tersering, disebabkan oleh batu empedu (terutama berukuran <5 mm), biliary sludge, askariasis, divertikulum periampularis, keganasan pankreas atau periampularis, stenosis ampula striktur atau obstruksi duodenum.

2.     Konsumsi alkohol à Penyebab tersering kedua

3.     Trauma à Penyebab tersering ketiga, terutama iatrogenik pasca pembedahan, atau tindakan ERCP.

4.     Metabolik à Hipetrigliseridemia > 1000 mg/dL, hiperkalsemia.

5.     Toksin à Toksin kalajengking atau keracunan organofosfat

6.     Obat-obatan à Pentamidine, metronidazole, stibogluconate, tetrasiklin, furosemid, tiazid, sulfasalazin, 5-ASA, L-asparaginase, azatioprin, asam valproat, salisilat, kalsium dan estrogen.

7.     Infeksi à Virus (mumps, hepatitis B, CMV, varicella-zoster, HSV, HIV ), bakteri (mycoplasma, legionella, leptospira, salmonella), fungi (aspergillus), parasit (toxoplasma)

8.     Kelainan kongenital à Koledokokel dan pankreas divisum.

9.     Penyakit vaskular à Aterotrombolisme dan vaskulitis (polyarteritis nodosa, LES)

10.  Mutasi genetik gen CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator)

 

GEJALA KLINIS

Berdasarkan Klasifikasi Atlanta yang telah direvisi tahun 2012 à Diklasifikasikan

berdasarkan derajat beratnya penyakit.

 

ANAMNESIS

-        Gejala utama yang dikeluhkan pasien:

o      Nyeri hebat pada abdomen atas yang timbulnya akut, bersifat persisten biasanya di daerah mid-epigastrium dan dapat menjalar ke punggung.

o      Kadang nyeri dapat terjadi di abdomen kanan atas, bersifat difus atau menjalar ke sisi kiri bergantung pada daerah pankreas yang mengalami peradangan

o      Mual dan muntah

o      Gelisah, agitasi, dan lebih nyaman jika posisi supinasi

 

PEMERIKSAAN FISIS

-        Demam, takikardia, syok, atau koma pada kasus berat

-        Abdominal tenderness - distensi abdomen di epigastrium, dan defens muskular

-        Dispneau - karena iritasi diafragma oleh eksudat inflamasi

-        Ecchymotic discoloration pada pinggang (Grey-Turner's sign) atau pada regio periumbilikal (Cullen 's sign) - menunjukkan perdarahan intraabdomen

-        Ikterik - bila terdapat obstruksi duktus bilier akibat koledokolitiasis atau edema kaput pankreas

-        Teraba massa di epigastrium terdapat pembentukan pseudokista

-        Bising usus menghilang akibat dari ileus kolon

-        Subcutaneous nodular fat necrosis (panniculitis) à Nodul kemerahan berukuran 0.5 - 2 cm dan biasanya terletak di ekstremitas distal

-       Tromboflebitis pada kaki dan poliartritis

-       Tanda-tanda dari penyakit yang mendasarinya seperti hepatomegali pada pankreatitis alkoholik, xanthoma pada pasien dengan hipertrigliseridemia, pembengkakan kelenjar parotis pada penyakit gondongan virus

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

-        Pemeriksaan darah lengkap, hematokrit, CRP untuk menilai leukositosis, hemokonsentrasi dan penanda inflamasi

-        Kolesterol, trigliserid, dan kalsium untuk mengevaluasi etiologi yang mendasari

-        Alkali fosfatase, bilirubin total, aspartat aminotransferase (AST) dan alanin aminotransferase (ALT) à Untuk mencari tanda pankreatitis akibat batu empedu

-        Serum elektrolit, BUN, kreatinin, glukosa untuk menilai derajat komplikasi

-        Amilase serum - Amilase akan meningkat setelah 6-12 jam hingga 3-5 hari, biasanya diatas tiga kali dari nilai normal.

-        Serum lipase - Meningkatnya kadar serum lipase lebih spesiflk untuk pankreatitis dan kadarnya akan tetap meningkat hingga 12 hari.

 

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

-        Foto polos abdomen à Gambaran ileus dari segmen usus halus "sentinel loop", atau "colon cutoff sign". Colon cutoff sign merefleksikan adanya sejumlah udara pada kolon distal hingga fleksura splenikus karena spasme fungsional dari kolon desenden akibat adanya penyebaran inflamasi pankreas.

-        Rontgen toraks à Sepertiga pasien pankreatitis akut akan mengalami gambaran abnormal pada rontgen toraks: Elevasi hemidiafragma, efusi pleura, atelektasis basal. infiltrat paru.

-        USG abdomen à Gambaran klasik: Pembesaran difus dan pankreas hipoekoik. USG juga dapat mengevaluasi adanya batu empedu.

-        CT scan à Pemeriksaan paling penting untuk mendiagnosis pankreatitis akut dan adanya komplikasi intraabdomen serta menilai derajat keparahan. Aspirasi Perkutan CT-guided dengan pewarnaan gram dan kultur dilakukan jika terdapat kecurigaan nekrosis pankreas terinfeksi.

-        MRI dan MRCP à Keuntungannya dibandingkan CT:

o      Toksisitas rendah pada nefron

o      Lebih jelas menggambarkan acute fluid collection, nekrosis, abses, perdarahan dan pseudokista

o      Lebih sensitif mendeteksi pankreatitis akut ringan

o      MRCP lebih baik dalam memvisualisasi pankreas dan duktus biliar.

 

TATA LAKSANA

-        Dokter umum harus merujuk ke Spesialis Penyakit Dalam.

-        Pantau tanda vital, rehidrasi, koreksi ketidakseimbangan elektrolit dan nutrisi, serta lakukan pencegahan komplikasi lokal maupun sistemik.

-        70% pasien menderita pankreatitis akut ringan yang berespon terhadap pengobatan suportif saja. 30% sisanya dengan pankreatitis akut berat dapat mengalami syok, gagal napas, dan komplikasi infeksi à Membutuhkan perawatan yang lebih intensif.

-       Tata laksana suportif bagi pankreatitis akut ringan: Cairan intravena, manajemen nyeri, dan koreksi kelainan elektrolit dan metabolik. Biasanya pasien akan membaik dan mulai dapat makan dalam waktu 3-7 hari.

 

PROGNOSIS

-        Pasien dengan usia >55 tahun, BMI >30 kg/m², adanya kegagalan organ, atau efusi pleura à Kelompok risiko tinggi à Perawatan intensif dari awal.

-        Skor APACHE-II dan Kriteria Ranson dapat digunakan untuk memprediksi beratnya keadaan pasien dalam 48 jam sejak pasien masuk rumah sakit.

Kriteria Ranson

Kriteria pada saat masuk RS yaitu :

·       Pasien >55 tahun

·       Leukosit > 16,000 /µL

·       GDS >2 00 mg/dL

·       LDH >350 IU/L

·       AST >250 IU /L

Kriteria setelah 48 jam onset pankreatitis:

·       Hematokrit menurun lebih dari 10 %

·       BUN meningkat lebih dari 8 mg/dL

·       Kalsium serum <8 mg/dL

·       PaO₂ < 60 mmHg

·       Defisit basa >4 mEq/L

·       Kehilangan cairan est im asi 600 mL

Setiap kriteria bernilai 1 poin.

(0-2) mortalitas minimal

(3-5) mortalitas 10-20 % pasien membutuhkan per awatan di ICU

(>5 setelah 48 jam) > 50 % disertai komplikasi sistemik yang lebih banyak

 

KOMPLIKASI

-        Komplikasi lokal à Acute peripancreatic fluid collection, pseudokista, acute necrotic collection, dan walled-off necrosis. Komplikasi lainnya berupa disfungsi gastric outlet, trombosis vena porta dan splenikus dan nekrosis kolon.

-        Komplikasi Sistemik à Eksaserbasi dari komorbid yang menyertai sebelumnya seperti penyakit jantung koroner atau penyakit paru kronik yang dipresipitasi oleh pankreatitis akut.

 

DAFTAR PUSTAKA

1.     Arif putera A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Editor, Tanto C, dkk. Edisi 4. Jakarta: Media Aesculapius. 2014; Jilid 2.

2.     Nurman A. Pankreatitis Akut. In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setyohadi B, Syam AF, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi Ke-VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014. p. 1852–60.