Pneumoniae, Bronkopneumoniae

DEFINISI

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.

 

PK adalah pneumonia yang terjadi akibat infeksi diluar RS, PN adalah pneumonia yang terjadi >48jam atau lebih setelah dirawat di RS, baik di ruang rawat umum ataupun ICU tetapi tidak sedang memakai ventilator. PBV adalah pneumonia yang terjadi setelah 48- 72 jam atau lebih setelah intubasi tracheal. Pada PPK termasuk pasien yang dirawat oleh perawatan akut di RS selama 2 hari atau lebih dalam waktu 90 hari dari proses infeksi, tinggal dirumah perawatan, mendapat AB intravena, kemoterapi, atau perawatan luka dalam waktu 30 hari proses infeksi atau datang ke klinik RS atau klinik hemodialisa.

Pneumonia

PATOGENESIS

-       Terkait dengan 3 faktor à Imunitas inang, mikroorganisme yang menyerang pasien dan lingkungan yang berinteraksi satu sama lain.

-       Cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis kuman:

o      Infeksi melalui droplet à Streptococcus pneumoniae

o      Slang infus à Staphylococcus aureus

o      Infeksi pada pemakaian ventilator à P.aeruginosa dan Enterobacter

-       Faktor risiko Pneumonia Komunitas

o      Pneumokokkus yang resisten penisilin: Usia > 65 tahun, pengobatan B-lactam dalam 3 bulan terakhir, alkoholisme, penyakit imunosupresif (terapi kortikosteroid), penyakit penyerta yang multipel, kontak pada klinik lansia.

o      Patogen gram negatif: Tinggal di rumah jompo, penyakit kardiopulmonal penyerta, penyakit penyerta yang jamak, baru selesai terapi antibiotika.

o      Pseudomonas aeruginoasa: Bronchiektasis, terapi kortikosteroid (>10mg prednisone/hari), terapi antibiotik spektrum luas >7 hari pada bulan sebelumnya, malnutrisi.

-       Faktor risiko terinfeksi patogen multiresisten PN dan PBV

•        Terapi dalam 90 hari sebelumnya

•        Perawatan RS dalam 5 hari atau lebih

•        Frekuensi tinggi kuman resistens AB di RS atau lingkungan pasien

•        Faktor risiko PPK:

-        Rawat di RS ≥2 hari dalam 90 hari terakhir berdiam di rumah jompo

-        Terapi infus dirumah (termasuk antibiotika)

-        Dialisis kronik dalam 30 hari

-        Perawatan luka di rumah

-        Anggota keluarga terinfeksi patogen multiresisten

-        Penyakit imunosupresif +/- terapi

 

ANAMNESIS

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan :

1.     Demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40^oC

2.     Batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah

3.     Sesak napas

4.     Nyeri dada

 

Evaluasi faktor pasien/predisposisi: PPOK (H. influenzae), penyakit kronik (kuman jamak), kejang/tidak sadar (aspirasi Gram negatif, anaerob), penurunan imunitas (kuman Gram negatif), Pneumocystic carinii, CMV, Legionella, jamur, Mycobacterium), kecanduan obat bius (Staphylococcus).

 

Awitan: cepat, akut dengan rusty coloured sputum (S. Pneumoniae); perlahan, dengan batuk, dahak sedikit (M. pneumoniae).

 

PEMERIKSAAN FISIK

Inspeksi          : dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas

Palpasi            : fremitus dapat mengeras pada bagian yang sakit

Perkusi           : redup di bagian yang sakit

Auskultasi      : terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus à menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

-        Pemeriksaan radiologis: pneumonia alveolar dengan gambaran air bronkhogram (airspace disease) à Streptococcus pneumoniae, bronkopneumonia (segmental disease) à staphylococcus, virus atau mikoplasma; dan pneumonia interstisial (interstitial disease) oleh virus dan mikoplasma.

·       Infiltrat di lobus atas à Klebsiella spp, tuberkulosis atau amiloidosis.

·       Infiltral di lobus bawah à Staphylococcus atau bakteriemia.

·       Bentuk lesi berupa kavitasi dengan air-fluid level sugestif untuk abses paru, infeksi anaerob, gram negatif atau amiloidosis.

·       Efusi pleura dengan pneumonia sering ditimbulkan S. pneumoniae.

·       Pembentukan kista terdapat pada pneumonia nekrotikans/supurativa, abses dan fibrosis akibat terjadinya nekrosis jaringan paru oleh kuman S. aureus, K. pneumoniae dan kuman-kuman anaerob (Streptococcus anaerob, Bacteroides, Fusobacterium).

-        Pemeriksaan laboratorium: Leukositosis à infeksi bakteri; leukosit normal/rendah à infeksi virus/mikoplasma atau pada infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respons leukosit, orang tua atau lemah. Leukopenia menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman Gram negatif atau S. aureus pada pasien dengan keganasan dan gangguan kekebalan.

-        Pemeriksaan bakteriologis. Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronkoskopi, atau biopsi. Untuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus Gram, Burri Gin, Quellung test dan Z. Nielsen.

·       Kuman yang predominan pada sputum yang disertai PMN yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi.

-        Pemeriksaan khusus. Titer antibodi terhadap virus, legionella, dan mikoplasma. Nilai diagnostik bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4 kali.

-        Analisis gas darah dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen.

 

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis

-        Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Untuk diagnosis defenitif dilakukan pemeriksaan penunjang.

-        Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau lebih gejala:

1.     Batuk-batuk bertambah

2.     Perubahan karakteristik dahak / purulen

3.     Suhu tubuh > 38 C (aksila) / riwayat demam

4.     Pemeriksaan fisik : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan ronki

5.     Leukosit > 10.000 atau < 4500

Komplikasi à Efusi pleura, Empiema, Abses paru, Pneumotoraks, gagal napas, sepsis.

 

TATALAKSANA

a.      Pengobatan suportif seperti istirahat di tempat tidur dan minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi.

b.     Terapi definitif dapat dilakukan menggunakan antibiotik sebagai berikut:

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP), yaitu:

-        Golongan Penisilin: penisilin V, 4x250-500 mg/hari (anak 25-50 mg/kbBB dalam 4 dosis), amoksisilin 3x250-500 mg/hari (anak 20-40 mg/kgBB dalam 3 dosis), atau sefalosporin golongan 1 (sefadroksil 500-1000mg dalam 2 dosis, pada anak 30 mg/kgBB/hari dalam 2 dosis)

-        TMP-SMZ

-        Makrolid

c.      Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP),yaitu:

-        Betalaktam oral dosis tinggi (rawat jalan), Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi.

-        Makrolid: azitromisin 1x500 mg selama 3 hari (anak 10 mg/kgBB/hari dosis tunggal).

-        Fluorokuinolon respirasi: siprofloksasin 2x500 mg/hari.

Konseling dan Edukasi

1.     Edukasi à Edukasi diberikan kepada individu dan keluarga mengenai pencegahan rekurensi dan pola hidup sehat, termasuk tidak merokok.

2.     Pencegahan

-        Dilakukan dengan vaksinasi, terutama bagi golongan risiko tinggi, seperti orang usia lanjut, atau penderita penyakit kronis. Vaksin yang dapat diberikan adalah vaksinasi influenza (HiB) dan vaksin pneumokokal.

 

KRITERIA RUJUKAN

-        Kriteria CURB (Conciousness, kadar Ureum, Respiratory rate >3 x/m, Blood pressure: Sistolik <90 mmHg dan diastolik <60 mmHg; masing masing bila ada kelainan bernilai 1). Dirujuk bila total nilai 2.

-        Untuk anak, kriteria rujukan memakai Manajemen Terpadu pada Balita Sakit (MTBS).

 

PROGNOSIS

Prognosis umumnya bonam, namun tergantung dari faktor penderita, bakteri penyebab dan penggunaan antibiotik yang tepat dan adekuat.

 

DAFTAR PUSTAKA

1.     Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014

2.     Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. 1nd ed. Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia; 2017.

3.     Arif putera A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Editor, Tanto C, dkk. Edisi 4. Jakarta: Media Aesculapius. 2014; Jilid 1.